Bilan Premium — Hormones & Équilibre

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Votre profil

Prénom *

Âge *

Email *

Taille (optionnel)

Poids actuel (optionnel)

Situation professionnelle

Grossesses / enfants

🩺

Antécédents médicaux

Avez-vous un diagnostic médical ? (cochez tout ce qui s'applique)

SOPK

Endométriose

Thyroïdite de Hashimoto

Hypothyroïdie

Fibromes utérins

Diabète / prédiabète

Autre maladie auto-immune

Aucun diagnostic connu

Autre condition de santé (optionnel — écrivez librement)

Médicaments ou traitements en cours (optionnel)

🩸

Situation hormonale & cycle

Contraception actuelle *

Avez-vous pris une contraception hormonale dans le passé ?

Durée de votre cycle

Durée des règles

Abondance des règles

Douleurs pendant les règles (0 = aucune · 10 = incapacitantes)

Symptômes prémenstruels (SPM) (cochez tout ce qui s'applique)

Irritabilité / colère

Pleurs / émotivité

Ballonnements

Tension mammaire

Fringales de sucre

Insomnie avant règles

Maux de tête

Rétention d'eau

Date approximative de vos dernières règles (optionnel)

⚡

Énergie, sommeil & humeur

Niveau de fatigue générale (0 = bonne énergie · 10 = épuisement total)

Qualité du sommeil (0 = excellent · 10 = terrible)

Niveau d'anxiété / stress chronique (0 = aucun · 10 = permanent)

Autres symptômes présents (cochez tout ce qui s'applique)

Brouillard mental

Frilosité permanente

Bouffées de chaleur

Chute de cheveux

Acné hormonale

Prise de poids inexpliquée

Libido basse ou absente

Palpitations

Sensibilité au froid / à la chaleur

Libido

Digestion et transit

Rapport au poids actuellement

Zone principale de prise de poids

🍽️

Alimentation & mode de vie

Type d'alimentation *

Qualité de vos repas au quotidien

Intolérances / allergies alimentaires (optionnel)

Hydratation quotidienne

Activité physique hebdomadaire

Heures de sommeil par nuit

Écrans le soir (après 21h)

Consommation d'alcool par semaine

Compléments alimentaires actuels (optionnel)

🩺

Vos bilans sanguins — Formule Premium

Si vous avez des résultats récents, notez les valeurs ci-dessous. Laissez vide si vous n'avez pas la valeur.

TSH

T3 libre

T4 libre

Anti-TPO

Ferritine

Vitamine D

Estradiol

Progestérone

FSH

LH

Testostérone totale

DHEA-S

Glycémie à jeun

Insuline à jeun

Autres valeurs (Magnésium, zinc, B12, CRP, AMH...)

Ces bilans ont été faits

🎯

Votre objectif

Symptôme le plus gênant en ce moment *

Ce que vous avez déjà essayé (optionnel)

Objectif principal *

En un mot, comment vous décririez-vous en ce moment (optionnel)

Événement stressant récent (optionnel)

Informations complémentaires (optionnel)

Votre questionnaire hormonal

Questionnaire reçu !